Pflegesachleistungen: Bedeutung, Voraussetzungen und Kostenübernahme
Wenn Sie pflegebedürftig sind und häuslich versorgt werden, können Sie Pflegesachleistungen nach §36 SGB XI, §38 SGB XI und §7a SGB XI beantragen.
Was ist eine Pflegesachleistung?
Das Leistungsangebot der Pflegesachleistung umfasst körperbezogene Pflege, pflegerische Betreuungsmaßnahmen oder Hilfe bei der Haushaltsführung. Bei häuslicher Pflege unterstützen ambulante Pflege- oder Betreuungsdienste Sie als pflegebedürftigen Menschen und Ihre Angehörigen mit den genannten Leistungen.
Häusliche Pflegehilfe ist auch möglich, wenn Sie in einer Pflegewohngemeinschaft oder im Haushalt von pflegenden Angehörigen leben, nicht jedoch im Pflegeheim oder einer anderen vollstationären Einrichtung.
Wann habe ich Anspruch auf Pflegesachleistungen?
Sie haben Anspruch auf Pflegesachleistungen bei Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5. Bei Pflegegrad 1 können Sie ausschließlich den Entlastungsbetrag nach §45b SGB XI beantragen.
Die Pflegesachleistung wird durch einen zugelassenen ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienst (oder Einzelkräfte) erbracht, die mit Ihrer Pflegekasse einen Vertrag abgeschlossen haben.
In welcher Höhe werden Pflegesachleistungen von der hkk übernommen?
Je nach Pflegegrad steht Ihnen ein bestimmtes monatliches Budget für Pflegesachleistungen zur Verfügung (Stand: 2024):
- bei Pflegegrad 2 höchstens 761,00 Euro,
- bei Pflegegrad 3 höchstens 1.432,00 Euro,
- bei Pflegegrad 4 höchstens 1.778,00 Euro,
- bei Pflegegrad 5 höchstens 2.200,00 Euro.
Wichtig zu wissen: Nehmen Sie die ambulanten Pflegesachleistungen nicht bis zum Maximalbetrag in Anspruch, können Sie nicht in Anspruch genommene Pflegesachleistungen in Pflegegeld umwandeln. Man spricht dann von einer Kombinationsleistung.
Zusätzlich zu den Pflegesachleistungen können Sie den Entlastungsbetrag nach §45b SGB XI einsetzen. Dies ist ein monatlicher Betrag, der der Erstattung von Aufwendungen dient, die den Versicherten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von z. B. Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des §36 SGB XI entstehen.
Wie beantrage ich Pflegesachleistungen?
Den Antrag auf Pflegesachleistungen (häusliche Pflegehilfe durch ambulante Dienste) können Sie bequem online einreichen. Nutzen Sie dafür den:
oder den
Melden Sie sich einfach mit den Anmeldedaten (Versichertennummer + individuelles Passwort) an, die Sie bei der Registrierung für unsere Service-App verwenden. Zudem können Sie den Antrag per Post stellen sowie persönlich in der hkk-Geschäftsstelle abgeben. Der weitere Ablauf ist wie folgt:
- Sie reichen den Antrag auf Pflegesachleistungen bei Ihrer Pflegekasse ein. Wenn Sie dazu selbst nicht in der Lage sind, können Sie schriftlich jemanden bevollmächtigen.
- Die Pflegekasse wertet das Gutachten aus, prüft Ihren Antrag und teilt Ihnen das Ergebnis mit.
- Ihre Pflegekasse kann Ihnen auch eine Liste der zugelassenen Pflegedienste geben, auf der Sie die Leistungen und Preise vergleichen können.
Gut zu wissen: Wurde bei Ihnen noch kein Pflegegrad im Umfang von mindestens 2 festgestellt, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterdienste mit der Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit mindestens im Umfang des Pflegegrades 2 vorliegt.
Wichtig zu wissen: Ihre Pflegekasse rechnet direkt mit dem ambulanten Pflegedienst ab.
Die Bearbeitungsdauer beträgt etwa 7 Werktage. Sollte ein Gutachten vom Medizinischen Dienst (unabhängiger Dienst, der im Auftrag des Gesetzgebers für die Begutachtung von zum Beispiel Pflegebedürftigkeit zuständig ist) notwendig sein (zum Beispiel bei Neuantrag) verlängert sich die Bearbeitungsdauer, da zur weiteren Bearbeitung das Gutachten vorliegen muss.
Bei der Antragstellung entstehen für Sie keine Kosten.
Welche Unterlagen müssen dem Antrag beigefügt werden?
Wenn Sie bereits einen Pflegegrad haben:
-
Bescheid der Pflegekasse über Pflegegradfeststellung (Gutachten des Medizinischen Dienstes der Pflegeversicherung),
-
gegebenenfalls: Vollmacht, Betreuerausweis,
-
gegebenenfalls: ärztliche Unterlagen,
-
gegebenenfalls: Schwerbehindertenausweis.
Je nach Einzelfall können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Pflegekasse.
Welche Fristen gilt es zu beachten?
Der Anspruch auf Pflegesachleistung gilt ab dem Tag der Antragstellung, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Daher sollten Sie den Antrag rechtzeitig stellen.
Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der im Gesetz genannten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat Ihnen die Pflegekasse nach Fristablauf für jede Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70,00 Euro zu zahlen. Dies gilt dann nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn Sie sich in vollstationärer Pflege befinden und bereits mindestens der Pflegegrad 2 festgestellt wurde.