Lösungen finden bei abgelehnten Anträgen – Ihre Rechte – Ihr Widerspruch

Die Gesundheit hat oberste Priorität – daher setzt sich die hkk intensiv dafür ein, sich im Interesse der Versicherten zu engagieren. Das gilt sowohl für die Krankenversicherung als auch für die Pflegeversicherung. Dennoch kann es vorkommen, dass Anträge von Versicherten abgelehnt oder belastende Bescheide erlassen werden müssen.

Ist eine positive Entscheidung nicht möglich, ist es das Ziel der hkk, den Versicherten die Gründe dafür so transparent wie möglich zu erläutern und nach Lösungen zu suchen. Eventuell fehlen notwendige medizinische Unterlagen? Oder Unterlagen zur Beitragseinstufung? Eine alternative Heilbehandlung oder ein anderes Hilfsmittel sind besser geeignet als das Verordnete? Die Möglichkeiten der hkk für eine Leistungsgewährung oder Beitragsfestsetzung werden zudem begrenzt durch die Regelungen des Sozialgesetzbuches und anderen rechtlichen Vorgaben. In solchen Situationen bemühen sich die hkk-Mitarbeitenden darum, die Versicherten entsprechend zu beraten.

In einigen Fällen ist es auch nach intensiver Prüfung durch die Mitarbeitenden der hkk nicht möglich, eine positive Entscheidung zu treffen. Die Versicherten können dann innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einlegen. Liegt der hkk ein Widerspruch vor, setzen sich die hkk-Mitarbeitenden noch einmal eingehend mit dem Anliegen des Versicherten auseinander, um eine Lösung zu finden.

Kann in dem konkreten Fall jedoch keine Abhilfe geleistet werden, so leitet die zuständige Fachabteilung den Widerspruch an den sogenannten „Widerspruchsausschuss“ weiter. Dieses rechtlich unabhängige Gremium überprüft die Entscheidung der hkk und bestätigt oder revidiert sie. Die hkk-Versicherten werden anschließend schriftlich über die Entscheidung des Widerspruchsausschusses informiert.

Sollte der Widerspruchsausschuss die Entscheidung der hkk bestätigen, können hkk-Versicherte in einem weiteren Schritt Klage vor dem Sozialgericht erheben. Auch dafür haben sie einen Monat Zeit. Das Sozialgericht überprüft die Rechtmäßigkeit der Entscheidung der hkk. Allerdings dauern diese Klageverfahren oftmals mehrere Jahre. Gegenstand des Klageverfahrens ist der Ablehnungsbescheid der hkk in Gestalt des Widerspruchsbescheides. Sofern dieser Widerspruchsbescheid rechtswidrig und Versicherte dadurch als Kläger in ihren Rechten verletzt sein sollten, hebt das Gericht beides – also Ablehnungs- und Widerspruchsbescheid – auf und verpflichtet die hkk zur Leistungsgewährung oder Beitragsfestsetzung.

Die Grafik zeigt den Weg eines Widerspruches: Ablehnungsbescheid zu Eingang Widerspruch zu Widerspruchsprüfung der hkk zu Widerspruchausschusssitzung zu Klage vor dem Sozialgericht zu abgeschlossene Klage.

Weitere Infos zum Widerspruch

Widerspruch erheben: Wenn Sie mit einer Entscheidung der hkk nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt der ablehnenden Entscheidung schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift in der Geschäftsstelle Widerspruch einlegen.

Wichtig ist, dass Sie Ihren Widerspruch händisch unterschreiben oder elektronisch signieren. Wenn Sie Ihren Widerspruch über die App einlegen, ist die Unterschrift aufgrund des besonderen Anmeldeverfahrens entbehrlich.

Eine Begründung ist nicht erforderlich, hilft der hkk aber, Ihr Anliegen gezielter und zügiger zu prüfen, Ihnen ggf. auch durch Gewährung einer anderen, möglichweise besser geeigneten Leistung, zu helfen.
Wer entscheidet über meinen Widerspruch - die Widerspruchsausschüsse: Kann der Fachbereich der hkk Ihrem Widerspruch nicht abhelfen und hat sich Ihr Widerspruch nicht auf andere Art erledigt, so leitet der Fachbereich ihn an den Widerspruchsausschuss zur abschließenden Entscheidung weiter.

Die Widerspruchsauschüsse sind Institutionen der sozialen Selbstverwaltung in der Sozialversicherung. Ihre Mitglieder prüfen Entscheidungen der hkk, gegen die Versicherte Widerspruch eingelegt haben. Neben der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben berücksichtigen sie dabei insbesondere die Beachtung der persönlichen und sozialen Belange der Versicherten.

Die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse von hkk Kranken- und hkk Pflegekasse werden aus den Reihen des hkk-Verwaltungsrates gewählt und arbeiten ehrenamtlich. Dabei handelt es sich um jeweils zwei Mitglieder aus der Gruppe der Versicherten und einem Mitglied aus der Gruppe der Arbeitgeber im Verwaltungsrat. Darüber hinaus haben Mitglieder des Widerspruchsausschusses eine Stellvertreterin oder einen Stellvertreter.
Klage erheben: Hat der Widerspruchsauschuss Ihrem Widerspruch nicht abgeholfen, so können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheides Klage beim für Ihren Wohnort zuständigen Sozialgericht schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift in der Geschäftsstelle des Sozialgerichts erheben. Wichtig ist, dass Sie die Klage händisch unterschreiben; eine Klage per E-Mail oder Fax entspricht nicht den Formvorschriften.
Dauer von Widerspruchs- und Klageverfahren: Wie lange ihr Widerspruchsverfahren dauert, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab, wie der Komplexität des Sachverhaltes, ob Ihr Anliegen deutlich erkennbar ist, alle Unterlagen vorliegen oder ob bspw. der Medizinische Dienst (MD) mit einer Begutachtung beauftragt werden muss. Ähnlich verhält es sich in einem Klageverfahren, wobei diese in der Regel mehr Zeit in Anspruch nehmen.
Kosten: Sowohl das Widerspruchs- als auch das Klageverfahren sind für Sie behördenseitig kostenfrei. Haben Sie einen Rechtsanwalt oder sonstigen Bevollmächtigten beauftragt und weist der Widerspruchsausschuss Ihren Widerspruch bzw. das Sozialgericht Ihre Klage ab, so müssen Sie die Kosten Ihrer Rechtsvertretung selbst tragen.

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Ablauf des Widerspruchsverfahrens

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